Лечение подагры научные статьи

Основные темы цикла

Лечение подагры научные статьи

  • В последние десятилетия во всём мире регистрируется рост заболеваемости и распространенности подагры, увеличение числа пациентов с тяжёлой подагрой, во многом по причине плохого контроля над заболеванием из-за врачебных ошибок. В лекции обсуждаются основные ошибки, совершаемые врачами при курации пациентов с подагрой и способы избежать их.

Почему подагра плохо управляется

  • В лекции обсуждаются проблемы ведения больных с подагрой, связанные с незнанием основных целей и задач лечения, определяющих возможность достижения стойкой ремиссии заболевания.

Лечение подагры у мультиморбидного пациента

  • Больного подагрой нельзя рассматривать вне связи от других заболеваний и обменных нарушений — индекс коморбидности при подагре намного превышает таковой при других заболеваниях, в свою очередь коморбидные заболевания отождествляются с большим сывороточным уровнем МК и, как следствие, тяжелым течением подагры. Цель лекции — обучение оптимальному выбору конкретных лекарственных препаратов исходя из наличия у одного пациента сразу нескольких заболеваний.

Как профилактировать артрит при подагре

  • Одной из проблем, связанных с успешным лечением подагры, является повышение риска обострения артрита в течение первых месяцев после начала уратснижающей терапии. Доклад имеет цель повысить осведомленность о важности профилактики обострения подагрического артрита при инициировании уратснижающей терапии и обобщить существующие клинические данные, относящиеся к эффективности и безопасности препаратов, используемых в настоящее время.

Подагра в пожилом и старческом возрасте

  • Подагра является наиболее распространенной причиной артрита у пожилых людей. Заболеваемость подагрой среди пожилых людей увеличилась во всем мире из-за увеличения факторов риска, таких как почечные заболевания, метаболический синдром, прием мочегонных препаратов, и диета, богатой пуринами. В лекции освещаются клинические особенности проявлений, диагностики подагры в пожилом возрасте и особенности терапии.

Диагноз подагры — так ли это просто

  • Половине пациентов с подагрой исходно выставляется ошибочный диагноз при первичном обращении к врачу, что обусловлено недостаточным знанием основных клинических симптомов болезни, трактовки данных лабораторных и инструментальных исследований. В лекции представлен обучающий материал, отражающий современные принципы диагностики подагры, позволяющие минимизировать вероятность диагностических ошибок.

Как пользоваться новыми рекомендациями по лечению подагры

  • Основной задачей при создании рекомендаций была попытка максимально адаптировать их для применения в клинической практике, дав простые ответы на наиболее актуальные и часто встречающиеся вопросы, возникающие при диагностике и лечении больных подагрой, которые обсуждаются в лекции в виде решения клинических задач из реальной клинической практики.

Хроническая сердечная недостаточность при подагре: пути адекватной коррекции

  • У больных с сердечной недостаточностью повышение уровня МК рассматривается как показатель плохого прогноза, а прием некоторых уратснижающих препаратов может улучшать функцию эндотелия и кардиальную функцию у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и застойной сердечной недостаточностью. Лекция обучает особенностям курации таких пациентов.

Уратснижающая терапия: правильный выбор

  • Лекция посвящена обсуждение основных принципов подбора антигиперурикемической терапии, анализу наиболее распространенных ошибок, совершаемых её проведении и обучению алгоритму проведения уратснижающей терапии.

Новый взгляд на немедикаментозные методы лечения и профилактики подагры (диетотерапии при подагре)

  • Хотя диета не может считаться альтернативой медикаментозному лечению у большинства пациентов, общепризнано первостепенное значение для эффективного ведения пациентов с подагрой. В последние два десятилетия некоторые постулаты диетотерапии, применения иных немедикаментозных методов терапии при подагре и гиперурикемии подверглись ревизии, ознакомлению с которыми задача данной лекции.

Мочевая кислота — когда друг становится врагом (Мочевая кислота: друг или враг?)

  • В последние годы наблюдается повышенный интерес к гиперурикемии и ее связи с целым рядом отличных от подагры клинических расстройств, в том числе гипертонии, атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек. В то же время мочевая кислота, являясь нейропротектором, может уменьшать риск развития нейродегенеративных заболеваний. В лекции обсуждаются перспективы применения различных методов профилактики и лечения асимптоматической гиперурикемии.

Подагра и сердечно-сосудистый риск

  • В последние годы стали появляться и данные о связи подагры с риском развития кардиоваскулярных катастроф, в том числе фатальных. В лекции обсуждаются современные подходы к коррекции кардиваскулярных рисков у пациентов с подагрой.

Нарушения углеводного обмена при подагре

  • Сочетание таких метаболических заболеваний, как диабет и подагра, представляет большой интерес в силу того, что указанные состояния являются моделью уникальных взаимоотношений основных патогенетических факторов: гипергликемии, гиперинсулинемии и гиперурикемии. Подагра может рассматриваться как предиктор СД 2-го типа, а нарушения углеводного обмена оказывают существенное влияние на уровень урикемии. Лекция посвящена анализу данных ассоциаций и принципам выбора оптимальной терапии, учитывающей сочетание указанных заболеваний.

Обменные нарушения при подагре: причины, пути коррекции (Метаболический синдром при подагре)

  • Метаболический синдром, комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, связанных с атеросклерозом, выявляется у большинства больных подагрой. Лекция посвящена обсуждению компонентов профилактики и лечения подагры, основанных на модификация факторов риска гиперурикемии (ожирения, нарушений углеводного и липидного обменов, артериальной гипертензии).

Особенности проявлений подагры у женщин

  • Лекция основана на анализе гендерных отличий в клинике и причинах развития подагры.

, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: //podagra21.ru/lectures/

Причины развития и особенности течения подагры

Лечение подагры научные статьи

Енко Б. О., Лузикова Я. С., Майборода А. А., Метько Е. Е., Бондаревич А. В., Круглова Т. В., Подмостко С. В. Причины развития и особенности течения подагры // Молодой ученый. — 2018. — №15. — С. 145-148. — URL //moluch.ru/archive/201/49392/ (дата обращения: 27.03.2020).



Подагра от греческого слова ποδάγρα — капкан для ног; ποδός — нога и ἄγρα — ловля, охота — метаболическое заболевание, связанное с нарушением превращения пуринов с характерным отложением уратов в виде микрокристалов моноурата натрия или мочевой кислоты в различных органах и тканях.

Об этом заболевании известно уже на протяжении нескольких тысячелетий. О нём говорили как о болезни королей, принцев, богачей и аристократов. Особую роль придавали подагре в гениальности многих учёных и полководцев.

Известный венгерский учёный Egon Orowan объяснял это структурным сходством молекулы мочевой кислоты с метилированными пуринами, такими как, например, кофеин, являясь отличным стимулятором для работы над высшими корковыми функциями головного мозга.

Подагру можно разделить на первично и вторично возникшую.

Первичная подагра является наследственным заболеванием, её примером может служить болезнь Гирке, для которой характерен дефект глюкозо-6-фосфотазы, в результате чего оно сопровождается избыточным образованием рибозо-5-фосфата.

Вторичная же подагра является полиэтиологичным заболеванием, с нарушением метаболических процессов на молекулярном уровне на фоне имеющейся различной патологии органов.

Стоит отметить, что изолированное повышение уровня мочевой кислоты еще не является подагрой, хотя и является ее ключевым компонентом.

Примером данного явления может служить многократное увеличение мочевой кислоты при различных видах лейкозов, которое не сопровождается развитием подагры.

Необходимо понимать, что для развития заболевания необходимо создание определенных условий, а также, возможно, наличие генетических предпосылок.

Артриты подагрической природы являются непосредственным проявлением нарушения утилизации пуриновых нуклеотидов, которое и сопровождается гиперурикемией. Нуклеотиды аденозин и гуанозин через ряд превращений и преобразований приходят к формированию гипоксантина и ксантина соответственно, которые под действием фермента ксантиноксидазы превращаются в мочевую кислоту.

Такая цепочка превращений мочевой кислоты характерна только для приматов и человека, у всех остальных млекопитающих имеется еще один фермент — уриказа, превращающий мочевую кислоту в аллантоин, который, в отличие от мочевой кислоты, в водной среде лучше растворим.

Знание данной цепи превращений позволяет объяснить не только причину заболевания, но и определить цели влияния медикаментозной терапии.

Выделение мочевой кислоты преимущественно осуществляется почками, путём секреции молекул из кубического эпителия проксимальных канальцев, а также кишечником. Соответственно стойкое повышение уровня мочевой кислоты является следствием или повышенного образования и поступления пуринов, или снижения выделения мочевой кислоты.

В патогенезе подагры выделяют три ключевых этапа: накопление мочекислых соединений в организме, далее эти соединения начинают откладываться в различных органах и тканях, и завершается всё возникновением острых приступов воспаления на месте поражения, с образованием подагрических гранулем и тофусов.

В 2000 году ВОЗ были предложены диагностические критерии подагры, разделённые на 3 группы:

  1. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
  2. Наличие тофусов (доказанных), которые содержат кристаллические ураты, подтверждённые химически или поляризационной микроскопией.
  3. Наличие не менее 6 из 12 признаков: более чем одна острая атака артрита в анамнезе; максимум воспаления сустава уже в первые сутки; моноартикулярный характер артрита; гиперемия кожи над поражённым суставом; припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе; одностороннее поражение суставов свода стопы; узелковые образования, напоминающие тофусы; гиперурикемия; одностороннее поражение I плюснефалангового сустава; асимметричное припухание поражённого сустава; обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий; отсутствие флоры в суставной жидкости.

Гиперурикемия, определяемая как концентрация мочевой кислоты в сыворотке превышающая предел её растворимости (приблизительно 6,8 мг/дл), считается общей биохимической аномалией, которая отражает перенасыщение внеклеточной жидкости уратами.

American College of Rheumatology в 2012 году рекомендовал, чтобы целью было достижение уровня сывороточной мочевой кислоты

Распределение подагры неравномерно по всему миру, причем распространенность является самой высокой в странах Тихого океана.

Развитые страны, как правило, имеют более тяжелое течение подагры, чем развивающиеся, и заболеваемость у них продолжает неуклонно расти. Некоторые этнические группы особенно восприимчивы к подагре, поддерживая важность генетической предрасположенности [6].

Само явление гиперурикемии выявляется у 4–12 % населения, подагрой же страдает 0,1 % населения России. В США и Европе подагрой болеют около 2 % жителей, среди мужчин в возрасте 55–65 лет подагрой болеют 4–6 %, такая распространённость заболевания среди женщин возникает в среднем на 10–15 лет позже, нежели у мужчин [4].

V. Bhole и соавт. изучали заболеваемость подагрой у 2476 женщин и 1951 мужчины. За взятый период для анализа риск развития подагры у мужчин был выше всего в 3,7 раза.

По результатам крупнейшего национального исследования NHANES, распространенность подагры среди взрослых женщин США возросла до 2 %, и общее число женщин, страдающих подагрой, в США составило 2,2 млн. [4].

Но, тем не менее, и по сей день подагра считается мужской болезнью, и большинство изданий и крупноцентровых исследований основываются на заболеваемости мужчин.

Еще Гиппократ писал, что заболевание характерно для мужчин и не встречается у евнухов и женщин до менопаузы. И действительно те редкие случаи подагры у женщин практически в 100 % случаев предшествуют менопаузе. Нет единого мнения и полного научного обоснования данному явлению.

Наиболее правдивым объяснением является защитная сила эстрогенного фона, ведь данный гормон осуществляет своё влияние непосредственно на ядро клетки, активируя или блокируя определённые группы генов, что ещё раз подтверждает генетическую предрасположенность к развитию подагры.

На сегодняшний момент тайванские учёные доказали взаимосвязь между геном ABCG2 и повышению мочевой кислоты, которое приводит к возникновением подагры. Это связывают с дисрегуляцией воспалительного процесса через увеличенный выброс IL-8 из эндотелиальной клетки.

Ранее было доказано только лишь влияние этого гена на уратную нагрузку почек и кишечника, сегодня же к этому дополнилось, что на фоне гиперурикемии активация эндотелиальных клеток приводит к избыточному выбросу IL-8, который запустит процессы активации нейтрофилов, фагоцитоза и полного иммунного ответа организма, что в итоге приведёт к обострению подагры.

Например, полиморфизмы rs9999470, которые регулируют функцию другого гена SLC2A9, показали аддитивную значительную связь с подагрой у пациентов с полиморфизмом rs2231142 генотипа TT. SLC2A9 кодирует транспортируемый глюкозой транспортер GLUT9, что связывает более тяжёлое течение подагры при наличии сахарного диабета.

Некоторые исследования показали, что почечная гипоурикемия была вызвана дисфункцией в гене SLC2A9 через его уменьшенную реабсорбцию урата в проксимальных канальцах почек. Сочетание мутаций в обоих генах ABCG2 и SLC2A9, вызывают эффект аддитивного взаимодействия при появлении подагры [1] [2].

По данным Российского Научно-исследовательского института ревматологии им В. А. Насоновой, подагра у женщин протекает тяжелее, чем у мужчин, что может способствовать увеличению кардиоваскулярного риска.

Если у мужчин наличие подагры лишь несущественно (в 1,1 раза) повышает риск развития инфаркта миокарда, как для любого его исхода, так и для фатального, то у женщин подагра повышает этот риск почти в 1,4 раза.

Корреляция подагры и кардиоваскулярного риска объясняется тем, что при подагре иммунный ответ обеспечивается взаимодействием моноурата натрия с Toll-подобными рецепторами, что является пусковым моментом для выброса провоспалительных цитокинов, таких как 1β-IL, 6–IL, 8–IL, TNF-α, которые в свою очередь имеют высокий проатерогенный потенциал. Помимо этого, высокое содержание мочевой кислоты приводит к высвобождению нейтрофилами миелопероксидазы, которая в свою очередь способна к активации ксантиноксидазы с развитием окислительного стресса, что также является атерогенным фактором и предиктором эндотелиальной дисфункции [7]. В последнее время хроническое течение подагры, как системное воспаление стали относить к риску возникновения фибрилляций предсердий [8]. Также заболевание у женщин отличается быстрым развитием хронического артрита и формированием подкожных тофусов, в большей мере это характерно для мелких суставов кистей и стоп, вовлечением большего числа суставов, увеличением продолжительности приступов артрита, частыми случаями воспаления суставов верхних конечностей. У больных подагрой женщин чаще выявляются СД 2-го типа, ХБП, выше уровень ХС, они чаще принимают диуретические средства, что в совокупности и осложняет течение подагры [4].

Исходя из вышеизложенного, необходимо сделать вывод, что подагра является заболеванием со сложным этиопатогенезом. Женский пол не исключает развития данной патологии.

Причём женщины в периоде предменопаузы и в менопаузе находятся в зоне повышенного риска возникновения подагры с более агрессивным течением заболевания и возможностью появления серьёзных осложнений, по сравнению с мужчинами из той же возрастной группы.

Литература:

  1. ABCG2 contributes to the development of gout and hyperuricemia in a genome-wide association study // www.nature.com. URL: //www.nature.com/articles/s41598–018–21425–7#Sec3.
  2. A comprehensive analysis of the association of common variants of ABCG2 with gout // www.nature.com. URL: //www.nature.com/articles/s41598–017–10196–2.
  3. Ю. В. Муравьев, А. В. Алексеева, Н. В. Муравьева. Подагра у молодых женщин, индуцированная фуросемидом //Научно-практическая ревматология. — 2011. — № № 47. — С. 75–7.
  4. М. С. Елисеев, Н. А. Чикаленкова, В. Г. Барскова. Клинические особенности подагры у женщин: результаты сравнительного исследования // Научно-практическая ревматология. — 2014. — № № 52(2). — С. 178–182.
  5. Л. Э. Атаханова, В. В. Цурко, И. М. Булеева, И. Н. Бойко, С. П. Железнов, Т. Б. Иванова. Подагра: от этиологии и патогенеза к диагностике и рациональной фармакотерапии //Современная ревматология. — 207. — № № 1. — С. 13–18.
  6. Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors // www.nature.com. URL: //www.nature.com/articles/nrrheum.2015.91.
  7. Елисеев М. С., Желябина О. В., Маркелова Е. И., Новикова Д. С., Владимиров С.А, Корсакова Ю. О., Александрова Е. Н., Новиков А. А., Насонов Е. Л. Оценка кардиоваскулярного риска при применении ингибитора 1-ИЛ у больных тяжелой тофусной подагрой // Современная ревматология. — 2016. — № № 10(1). — С. 7–14.
  8. The risk of atrial fibrillation in patients with gout: a nationwide population-based study // www.nature.com. URL: //www.nature.com/articles/srep32220#conclusion.
  9. Comparative efficacy and safety of urate-lowering therapy for the treatment of hyperuricemia: a systematic review and network meta-analysis // www.nature.com. URL: //www.nature.com/articles/srep33082.

Основные термины(генерируются автоматически): мочевая кислота, подагра.

Источник: //moluch.ru/archive/201/49392/

Подагра современный взгляд на болезнь. Что нужно знать о подагре?

Лечение подагры научные статьи

Подагра – самая литературная болезнь. Сколько «ваших превосходительств» и «его сиятельств» на страницах романов и рассказов благородно страдают подагрой.

Раньше считалось, что эта болезнь присуща только тем, кто вкусно и много ест и дополняет все это обильными «возлияниями».

То есть подагра – это болезнь богатых, болезнь высшего общества! Многие знаменитые люди страдали этим недугом: Бисмарк, Гете, Стендаль, Мопассан, Тургенев, Рубенс и другие.

Отчасти это правда, но … лишь отчасти!

Представление пациентов об этом заболевании, как правило, ограничивается появлением острой, практически невыносимой боли в суставе большого пальца ноги, возникающей внезапно.

Еще накануне вечером пациент был абсолютно здоров, а ночью или утром не может не только наступить на ногу, но и дотронуться до кожи – такая боль! Недаром в переводе с древнегреческого «подагра» означает «нога в капкане». Это очень характерный симптом.

Сценарий из жизни

Дальше сценарий в большинстве случаев распространенный: человек сам себе ставит диагноз «подагра» и назначает себе лечение в формате «так наши бабушки делали и до какого возраста жили!». Что сюда входит? Всевозможные примочки, мази, прикладывания.

Разумеется, ограничение в рационе. К примеру, почему-то все больные уверены, что при подагре нельзя есть …помидоры! И ведь не едят. Самое удивительное, что болевой приступ через 2-3 дня полностью проходит.

И человек абсолютно уверен, что он выздоровел, он сам себя вылечил и всех перехитрил.

Дальнейшее течение болезни проявляется в индивидуальном порядке, но общая канва такова: ничего не беспокоит около года, а потом приступы повторяются все чаще, становятся более затяжными, повреждаются другие суставы, больной начинает принимать анальгетики, но они помогают все меньше и меньше… Боль становится нестерпимой. И вот уже примерно на этом этапе мы встречаемся с нашим лирическим героем. Он, наконец, приходит в клинику.

Когда такой пациент приходит ревматологу, то, как правило, по его все еще работающему в голове сценарию, непременно существует таблетка, которая вылечит его раз и навсегда, а сам он до нее не добрался, поскольку познания в медицине, хоть и обширны, но все же имеют пределы.

После обследования выясняется, что помимо высокого уровня мочевой кислоты у человека, чаще всего наличествует артериальная гипертония, камни в почках, да и сами почки работают уже наполовину. По статистике у 50-75% больных на стадии хронического подагрического воспаления в суставах имеется поражение почек!

Немного статистики

И все. На этом шутки и иронические обороты закончились. Сейчас приведем статистику, а вы, пожалуйста, вдумайтесь в эти цифры.

  • По статистике НИИ Ревматологии им. В. А. Насоновой, подагра диагностируется в среднем спустя 4,5 года (!!!) с момента первого приступа артрита.
  • Уратснижающее лечение получают всего лишь 23% пациентов!
  • Только 16% лечатся регулярно и достигают необходимого уровня мочевой кислоты!

То есть почти 5 лет человек откладывает визит к специалисту…

У него болит, а он не идет. Почему?!.. Как можно так относиться к себе?..

Что нужно знать о подагре?

Важно понимать, что подагра – это всего лишь один из симптомов «гиперурикемии» (этот термин означает повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови).

Постепенное многолетнее накопление мочевой кислоты приводит к такой ее концентрации в крови, что кристаллы моноурата натрия в конце концов выпадают в полости суставов, вызывая острый артрит, что и называется подагрой.

Нужно помнить, что бессимптомное микрокристаллическое повреждение происходит значительно раньше, и не только в суставе, но и в почечных структурах, и в сосудистой стенке и т.д. Бессимптомная гиперурикемия может продолжаться годами, артрита еще нет, а почки уже страдают, и исходом этого является хроническая почечная недостаточность.

И у такого пациента при некоторых условиях может развиться такое грозное осложнение, как «острая подагрическая почка», приводящая к острой почечной недостаточности…

Причины гиперурикемии разнообразны. Это не только нарушение внутреннего метаболизма, но и прием некоторых медикаментов, причем весьма распространенных, некоторые заболевания, образ жизни (различные несбалансированные диеты, голодание и т.д.). Все это может приводить к развитию вторичной подагры.

Следим за отклонениями!

Повышенный уровень мочевой кислоты (МК) в крови пациента говорит о том, что перед нами человек, у которого уже есть подагра, либо риск её появления очень высок. Но не стоит думать, что близкий к нулю уровень МК абсолютно исключает этот риск. Следует помнить, что показатель этот нестойкий, однократное определение его при получении нормы не позволяет абсолютно отвергнуть диагноз.

Исходя из вышеизложенного, мы советуем пациентам периодически проверять уровень МК в крови и, при наличии отклонений, консультироваться с врачом-ревматологом, не дожидаясь развития подагры и других состояний, сопутствующих гиперурикемии. Не надо ждать 4,5 года. Вы их лучше потратите на что-нибудь другое, но уже в здоровом состоянии.

Будьте здоровы и жалуйтесь врачам на всё, что не так, как вчера!

Источник: //www.celt.ru/articles/art/podagra.phtml

О костях
Добавить комментарий